《康复杂志》2014年5月

李先生今年54岁，6年前患腰椎间盘突出症，腰痛时轻时重，经过腰椎牵引、腰部理疗和按摩治疗症状好转。最近两个月来突然出现左下肢放射性疼痛，伴有左小腿及左足皮肤麻木，经卧床休息和口服止痛药疼痛不能完全缓解，腰椎核磁共振检查提示：腰3、4椎间盘膨出，腰4、5椎间盘突出，腰5、骶1椎间盘碎裂游离脱入椎管，硬膜囊受压，腰4、5，腰5、骶1左侧神经根出口狭窄。医生认为已经达到了手术治疗的指征。但李先生却对手术治疗顾虑重重：继续做保守治疗能行吗？腰椎手术治疗会导致下肢瘫痪吗？能否做微创手术以便尽快地恢复如同以前的工作和生活呢？

文/董有海(骨科)

腰椎间盘突出症，手术时机选择至关重要

一般来说，腰椎盘突出症是青壮年容易得的病，年龄在20－50岁左右。长期从事重体力劳动的，长期处于坐位工作的人易患此病。随着年龄的增长，腰椎间盘的内部结构发生老化，医学上称之为腰椎间盘退行性病变。在腰椎间盘老化的基础上，在遭受撞击、运动性损伤、猝不及防的跌倒、采用错误的方式简单地弯腰举起重物等各种外力时，可致使腰椎间盘的纤维环破裂、髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

需要指出的是，约占85％的腰椎间盘突出症患者是可以经保守治疗缓解或治愈。然而约占15％的腰椎间盘突出症患者必须通过急诊或择期手术才能获得满意的临床治疗效果。其一，经过系统、正规的3个月保守治疗，腰腿痛症状无明显好转或进一步加重影响生活和工作的，需要手术治疗。其二，合并急性马尾神经综合征者，导致会阴区感觉异常和大小便障碍的需要急诊手术。其三、合并腰椎管狭窄者，需要通过手术治疗扩大骨性椎管和神经根管才能缓解下肢的神经性间歇性跛行症状。其四、巨大椎间盘突出或脱入椎管，根性疼痛剧烈无法缓解且持续性加重者，需要手术治疗。然而许多患者害怕手术，担心手术的并发症，顾虑重重，往往错过最佳手术时机。

很明显，像李先生这样的腰椎间盘突出症患者，病程时间较长，经过保守治疗症状明显加重，合并有腰椎管狭窄、小关节增生内聚者，是需要通过手术治疗才能缓解症状的。

微创手术是大势所趋，普及推广有待时日

1934年Mixter和Bar开创了以椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症的时代。1967年Smith首先开展了腰椎间盘症的微创手术治疗，至今已有46年。近几年来，随着脊柱外科技术和显微内窥镜技术的不断进步，从早期的微创单纯椎间盘切除术，逐步发展到可同时进行微创腰椎融合术和经皮椎弓根内固定术，使腰椎间盘突出症的微创手术适应症进一步扩大。

经皮等离子射频髓核成形术是利用冷融切低温气化技术，移除部分髓核组织而完成椎间盘内髓核组织重塑，并利用加温技术是髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低，以达到治疗目的。微创内镜下腰椎盘切除术可以在影像学系统监视下进行精确定位、适量切除和有效减压，通过后外侧椎间盘镜、椎间孔镜对突出的椎间盘进行处理。“只需一针，免挨一刀，术后只需一张创可贴”是微创手术的真实写照。

像李先生这种两节段的腰椎间盘突出症合并椎管狭窄，目前可以在微创内镜下完成椎间盘切除、神经减压、微创椎间融合和经皮椎弓根内固定术，但是必须在经验丰富的微创脊柱外科中心具有娴熟微创技术的高年资医师才能完成。   

微创手术不能完全取代标准开放手术

然而, 在倡导微创的同时, 也不能全面否定传统的开放手术, 传统的后路开放手术仍占据主流地位, 并常常成为微创手术的补救措施。目前的腰椎间盘微创手术主要适用于单节段和双节段腰椎间盘突出的微创治疗，而对于严重的腰椎管狭窄、腰椎不稳或合并重度腰椎滑脱、腰骶部骨性解剖结构变异及骨质疏松的患者，仍然需要做传统的开放手术。